PGS. TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh
Trong những năm gần đây y giới đã đạt nhiều tiến bộ trong điều trị hội chứng mạch vành cấp. Mặc dù vậy, tiên lượng của một bộ phận bệnh nhân vẫn còn khá dè dặt. Tỉ lệ tử vong sau 1 năm của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên trong khoảng 3,5-12% [1,2]. Tỉ lệ tử vong sau 1 năm của bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) ST chênh lên có thể lên đến 13,8% [3]. Để cải thiện hơn nữa tiên lượng của người bệnh hội chứng mạch vành cấp, các nhà nghiên cứu kahông ngừng tìm tòi những tiếp cận mới trong điều trị bằng thuốc cũng như can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD). Tại hội nghị khoa học thường niên của Trường Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology – ACC) được tổ chức trong các ngày 6-8/4 tại thành phố Atlanta đã có nhiều nghiên cứu quan trọng được công bố, trong đó có 3 nghiên cứu về điều trị hội chứng mạch vành cấp cho kết quả rất đáng khích lệ.
Can thiệp mạch vành qua da với sự hướng dẫn của siêu âm trong lòng mạch: Nghiên cứu IVUS-ACS
CTMVQD với sự hướng dẫn của siêu âm trong lòng mạch (intravascular ultrasound – IVUS) đã được chứng minh là cho kết quả lâm sàng tốt hơn CTMVQD với sự hướng dẫn của chụp mạch cản quang. Tuy nhiên cho đến gần đây chưa có dữ liệu về lợi ích của việc hướng dẫn CTMVQD bằng IVUS ở người bệnh hội chứng mạch vành cấp. Nghiên cứu IVUS-ACS được thiết kế nhằm tìm hiểu xem CTMVQD với sự hướng dẫn của IVUS có cải thiện tiên lượng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cần đặt stent mạch vành phủ thuốc so với CTMVQD với sự hướng dẫn của chụp mạch cản quang hay không.
IVUS-ACS là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện trên 3505 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được tuyển lựa tại 58 trung tâm ở Trung Quốc, Pakistan, Ý và Anh. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm CTMVQD với sự hướng dẫn của IVUS (n = 1753) hoặc vào nhóm CTMVQD với sự hướng dẫn của chụp mạch cản quang (n = 1752). Tiêu chí đánh giá (TCĐG) chính là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim, NMCT liên quan với mạch đích và tái tưới máu mạch đích vì nguyên nhân lâm sàng sau 1 năm. Kết quả IVUS-ACS được công bố đồng thời tại hội nghị ACC 2024 và trên tập san y khoa The Lancet [4]. Biến cố thuộc TCĐG chính xảy ra ở 70 bệnh nhân nhóm CTMVQD hướng dẫn bởi IVUS và 128 bệnh nhân nhóm CTMVQD hướng dẫn bởi chụp mạch cản quang (tần suất dồn biến cố sau 1 năm ước tính theo phương pháp Kaplan-Meier lần lượt là 4,0% và 7,3%). So với CTMVQD hướng dẫn bởi chụp mạch cản quang, CTMVQD hướng dẫn bởi IVUS giảm có ý nghĩa nguy cơ bị biến cố với HR 0,55 (KTC 95% 0,41-0,74; p = 0,0001). Phân tích từng thành phần của TCĐG chính cho thấy tử vong do nguyên nhân tim của 2 nhóm không khác biệt (0,5% so với 1,1%, p = 0,17), tuy nhiên bệnh nhân nhóm CTMVQD hướng dẫn bởi IVUS có tỉ lệ NMCT thấp hơn (0,6% so với 1,5%, p = 0,0143) và tỉ lệ tái tưới máu mạch đích vì nguyên nhân lâm sàng thấp hơn (1,4% so với 3,2%, p = 0,001). Kết quả của IVUS-ACS đã khẳng định tính ưu việt của việc hướng dẫn CTMVQD bởi IVUS ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
Rút ngắn thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép sau hội chứng mạch vành cấp: Nghiên cứu ULTIMATE-DAPT
Trên cùng một mẫu bệnh nhân với IVUS-ACS, các nhà nghiên cứu Trung Quốc đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, có kiểm chứng placebo mang tên ULTIMATE-DAPT nhằm đánh giá lợi ích của việc rút ngắn thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép sau CTMVQD ở bệnh nhân hội chứng mạch cấp. Cơ sở của ULTIMATE-DAPT như sau: Hiện nay các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo dùng kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + một thuốc ức chế P2Y12) trong 12 tháng sau CTMVQD ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp để ngừa NMCT và huyết khối stent. Giả thuyết nghiên cứu là đơn trị bằng ticagrelor giảm nguy cơ xuất huyết mà không làm tăng nguy cơ bị biến cố thiếu máu cục bộ do huyết khối so với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép sau CTMVQD ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
Trong ULTIMATE-DAPT tất cả bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp ticagrelor + aspirin trong 1 tháng sau CTMVQD, sau đó được phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm: nhóm tiếp tục dùng ticagrelor + aspirin cho đủ 1 năm (n = 1700) và nhóm dùng ticagrelor + placebo (n = 1700). TCĐG chính về hiệu quả là xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng (xuất huyết típ 2, 3 và 5 theo BARC – Bleeding Academic Research Consortium). TCĐG chính về tính an toàn là phối hợp các biến cố tim và mạch não nặng: chết do nguyên nhân tim, NMCT, đột quỵ thiếu máu cục bộ, huyết khối stent và tái tưới máu mạch đích vì nguyên nhân lâm sàng.
Kết quả ULTIMATE-DAPT được công bố đồng thời tại hội nghị ACC 2024 và trên tập san y khoa The Lancet [5]. Trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 sau CTMVQD có 35 bệnh nhân nhóm ticagrelor + placebo và 78 bệnh nhân nhóm ticagrelor + aspirin bị xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng (HR 0,45 [KTC 95% 0,30-0,66]; p <0,0001). Trên hình 1 là tần suất dồn xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng của 2 nhóm ước tính theo phương pháp Kaplan-Meier. Tần suất các biến cố tim và mạch não nặng sau 1 năm của 2 nhóm không khác biệt: 3,6% ở nhóm ticagrelor + placebo và 3,7% ở nhóm ticagrelor + aspirin (HR 0,98 [KTC 95% 0,69-1,39]; p = 0,89; p for non-inferiority <0,0001). Kết quả ULTIMATE-DAPT cho thấy ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp đã được CTMVQD với các loại stent phủ thuốc phổ biến hiện nay, rút ngắn thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép còn 1 tháng sau thủ thuật giúp giảm có ý nghĩa nguy cơ xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng và không làm tăng nguy cơ bị biến cố thiếu máu cục bộ.
Hình 1: Tần suất dồn xuất huyết típ 2, 3 và 5 theo BARC trong nghiên cứu ULTIMATE-DAPT.
Liệu pháp ức chế SGLT2 sau nhồi máu cơ tim cấp: Nghiên cứu EMPACT-MI
EMPACT-MI (Study to Evaluate the Effect of Empagliflozin on Hospitalization for Heart Failure and Mortality in Patients with Acute Myocardial Infarction) là một trong các nghiên cứu thuộc chương trình EMPOWER mà kết quả của nó rất được y giới mong đợi. Cơ sở của EMPACT-MI như sau: Sau NMCT cấp, bệnh nhân có nguy cơ cao mắc suy tim và tử vong, đặc biệt là những người có biểu hiện sung huyết hoặc suy giảm phân suất tống máu thất trái (PSTMTT). Liệu pháp ức chế SGLT2 đã được chứng minh là cải thiện tiên lượng của người bệnh suy tim [6]. Trong thử nghiệm lâm sàng EMMY (Impact of Empagliflozin on Cardiac Function and Biomarkers of Heart Failure in Patients with Acute Myocardial Infarction), bệnh nhân được điều trị bằng empagliflozin sau NMCT cấp có nồng độ peptide bài Na niệu giảm, PSTMTT tăng và thể tích buồng tim giảm [7]. Tuy nhiên EMMY có cỡ mẫu nhỏ và không được thiết kế để đánh giá ảnh hưởng của empagliflozin trên các biến cố lâm sàng. Nghiên cứu DAPA-MI (Dapagliflozin Effects on Cardiometabolic Outcomes in Patients with an Acute Heart Attack) công bố cuối năm 2023 có hạn chế là số biến cố lâm sàng ít nên không cho phép đánh giá ảnh hưởng của liệu pháp ức chế SGLT2 trên tỉ lệ tử vong và nhập viện vì suy tim sau NMCT [8].
EMPACT-MI là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, có kiểm chứng placebo được thiết kế nhằm đánh giá ảnh hưởng của empagliflozin trên nguy cơ nhập viện vì suy tim hoặc tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp mới bị suy giảm PSTMTT và/hoặc biểu hiện sung huyết. Tiêu chuẩn chọn bệnh là nam hoặc nữ tuổi ≥18, nhập viện vì NMCT cấp trong 14 ngày trước và có bằng chứng giảm PSTM ≤45% mới xuất hiện hoặc dấu hiệu/triệu chứng của sung huyết cần điều trị trong thời gian nằm viện (hoặc cả 2 điều kiện này). Ngoài ra bệnh nhân cần có thêm ít nhất một yếu tố sau (đã được chứng minh là có liên quan với tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim hoặc tử vong): tuổi ≥65; PSTMTT <35% mới xuất hiện; tiền sử NMCT, rung nhĩ hoặc đái tháo đường típ 2; eGFR <60 ml/phút/1,73 m2; tăng nồng độ peptide bài Na niệu hoặc axít uric; tăng áp lực động mạch phổi hoặc áp lực thất phải; bệnh 3 động mạch vành; bệnh động mạch ngoại biên; bệnh nhân không được tái tưới máu. Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy tim và bệnh nhân đang dùng hoặc có kế hoạch dùng một thuốc ức chế SGLT2 được loại khỏi nghiên cứu. Trên nền điều trị chuẩn, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng empagliflozin 10 mg/ngày hoặc placebo. TCĐG chính là nhập viện vì suy tim hoặc chết do mọi nguyên nhân (đánh giá bằng phân tích thời gian đến biến cố đầu tiên). TCĐG phụ then chốt nhất là tổng số lần nhập viện vì suy tim hoặc chết do mọi nguyên nhân.
Kết quả EMPACT-MI được công bố đồng thời tại hội nghị ACC 2024 và trên tập san y khoa The New England Journal of Medicine [9]. Tổng cộng có 6522 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, 3260 người được phân vào nhóm empagliflozin và 3262 người được phân vào nhóm placebo. Đặc điểm của bệnh nhân được nêu trên bảng 1. Bệnh nhân được điều trị chuẩn với tỉ lệ dùng thuốc khi xuất viện như sau: ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin/ARNI 82,5%, đối kháng thụ thể mineralocorticoid 47,8%, chẹn beta 86,7%, kháng kết tập tiểu cầu kép 90,4%, statin 95,3%, lợi tiểu quai 38,3%.
Sau thời gian theo dõi trung vị 17,9 tháng có 267 bệnh nhân nhóm empagliflozin và 298 bệnh nhân nhóm placebo bị biến cố thuộc TCĐG chính, tương ứng với tần suất lần lượt là 5,9/100 bệnh nhân-năm và 6,6/100 bệnh nhân-năm (HR 0,90 [KTC 95% 0,76-1,06]; p = 0,21). Tử vong do mọi nguyên nhân của 2 nhóm không khác biệt (3,6/100 bệnh nhân-năm so với 3,8/100 bệnh nhân-năm), tuy nhiên bệnh nhân nhóm empagliflozin có tần suất nhập viện lần đầu vì suy tim thấp hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân nhóm placebo: 2,6/100 bệnh nhân-năm so với 3,4/100 bệnh nhân-năm, tương ứng với HR 0,77 [KTC 95% 0,60-0,98] (xem hình 2). Bệnh nhân nhóm empagliflozin cũng có tổng số lần nhập viện vì suy tim thấp hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân nhóm placebo: 148 so với 207 (HR 0,67 [KTC 95% 0,51-0,89]).
Các phân tích dưới nhóm theo tuổi, giới, chủng tộc, vùng địa lý, thể NMCT, có/không có đái tháo đường típ 2, có/không có tiền sử NMCT, mức eGFR ban đầu, huyết áp tâm thu ban đầu, PSTMTT ban đầu, có/không có dùng thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin/ARNI, đối kháng thụ thể mineralocorticoid hay chẹn beta đều cho thấy sự nhất quán của kết quả. Tần suất các biến cố ngoại ý ở 2 nhóm tương đương nhau (25,37/100 bệnh nhân-năm ở nhóm empagliflozin so với 25,38/100 bệnh nhân-năm ở nhóm placebo). Riêng các biến cố nhiễm toan ceton và tụt đường huyết có tần suất rất thấp và không khác biệt giữa 2 nhóm.
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân tham gia EMPACT-MI.
| Nhóm empagliflozin(N = 3260) | Nhóm placebo(N = 3262) | |
| Tuổi – năm | 63,6 ± 11,0 | 63,7 ± 10,8 |
| Giới nữ – số (%) | 812 (24,9) | 813 (24,9) |
| Chủng tộc – số (%) Da trắng
Da đen Châu Á Khác hoặc thiếu dữ liệu |
2730 (83,7)
44 (1,3) 421 (12,9) 65 (2,0) |
2721 (83,4)
48 (1,5) 413 (12,7) 80 (2,5) |
| Thể NMCT – số (%) NMCT ST chênh lên
NMCT không ST chênh lên |
2444 (75,0)
814 (25,0) |
2401 (73,6)
861 (26,4) |
| Có tái tưới máu – số (%) | 2911 (89,3) | 2911 (89,2) |
| PSTMTT – số (%) <25%
≥25% đến <35% ≥35% đến <45% ≥45% đến <55% ≥55% |
126 (3,9)
721 (22,1) 1724 (52,9) 438 (13,4) 227 (7,0) |
126 (3,9)
699 (21,4) 1716 (52,6) 468 (14,3) 225 (6,9) |
| Bệnh tim mạch và YTNC – số (%) Tiền sử NMCT
Rung nhĩ Đái tháo đường típ 2 Tăng huyết áp Bệnh động mạch ngoại biên |
388 (11,9)
358 (11,0) 1035 (31,7) 2262 (69,4) 172 (5,3) |
459 (14,1)
361 (11,1) 1046 (32,1) 2276 (69,8) 180 (5,5) |
Bảng 2: Giảm nhu cầu phải khởi trị bằng các thuốc điều trị suy tim (nhóm empagliflozin so với nhóm placebo).
| Thuốc | HR | KTC 95% | P |
| Thuốc lợi tiểu ngoài nhóm đối kháng thụ thể mineralocorticoid | 0,80 | 0,64-1,00 | 0,046 |
| ARNI | 0,73 | 0,58-0,93 | 0,009 |
| Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin hoặc ARNI | 0,75 | 0,57-0,99 | 0,044 |
| Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid | 0,74 | 0,58-0,95 | 0,017 |
| Thuốc chẹn beta | 0,75 | 0,55-1,04 | 0,084 |
Hình 2: Tần suất dồn nhập viện lần đầu vì suy tim trong nghiên cứu EMPACT-MI.
Đồng thời với bài đăng trên tập san The New England Journal of Medicine, nhóm tác giả nghiên cứu EMPACT-MI còn công bố phân tích bổ sung trên các tập san chuyên ngành hàng đầu về tim mạch học là Circulation và Journal of the American College of Cardiology (JACC). Phân tích bổ sung được công bố trên Circulation cho thấy liệu pháp empagliflozin không chỉ giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim mà còn giảm có ý nghĩa nguy cơ mắc các biến cố ngoại ý về suy tim nói chung (bao gồm nhập viện vì suy tim, kéo dài thời gian nằm viện vì suy tim, chết vì suy tim, phải tăng liều thuốc để điều trị ngoại trú suy tim). Tổng các biến cố ngoại ý về suy tim là 227 ở nhóm empagliflozin và 354 ở nhóm placebo (HR 0,63 [KTC 95% 0,50-0,79]; p<0,001). Nhóm tác giả EMPACT-MI còn ghi nhận là nhu cầu phải khởi trị bằng các thuốc điều trị suy tim ở những bệnh nhân dùng empagliflozin thấp hơn có ý nghĩa so với ở những bệnh nhân dùng placebo (bảng 2) [10]. Phân tích bổ sung được công bố trên JACC cho thấy lợi ích giảm nhập viện vì suy tim của empagliflozin được thể hiện ở tất cả các mức PSTMTT (<35%, 35 đến <45% và ≥45%) và không phụ thuộc vào sự hiện diện của tình trạng sung huyết [11]. Kết quả EMPACT-MI đã khép lại mắt xích cuối cùng trong chuỗi các nghiên cứu bản lề đánh giá lợi ích của empagliflozin trong phòng ngừa và điều trị suy tim ở nhiều đối tượng khác nhau.
Như đã đề cập trong phần mở đầu, cải thiện hơn nữa tiên lượng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp luôn là mục tiêu của các nhà nghiên cứu. Kết quả của các thử nghiệm lâm sàng IVUS-ACS, ULTIMATE-DAPT và EMPACT-MI đã đáp ứng mục tiêu này với một số ứng dụng lâm sàng cụ thể như sau: (1) Nếu có điều kiện, nên thực hiện CTMVQD với sự hướng dẫn của siêu âm trong lòng mạch; (2) Nên rút ngắn thời gian dùng phối hợp ticagrelor + aspirin sau CTMVQD còn 1 tháng (sau đó đơn trị bằng ticagrelor) nhằm giảm thiểu nguy cơ xuất huyết; (3) Khởi trị bằng empagliflozin trong vòng 2 tuần sau NMCT cấp cho những bệnh nhân mới bị suy giảm PSTMTT xuống ≤45% và/hoặc có biểu hiện sung huyết nhằm ngăn ngừa mắc suy tim.
Tài liệu tham khảo
1) Nguyen TM, Melichova D, Aabel EW, et al. Mortality in patients with acute coronary syndrome- A prospective 5-year follow-up study. J Clin Med 2023;12:6598; https://doi.org/10.3390/jcm12206598.
2) Santos IS, Goulart AC, Brandão RM, et al. One-year mortality after an acute coronary event and its clinical predictors: the ERICO study. Arq Bras Cardiol 2015;105:53-64.
3) Gabet A, Danchin N, Puymirat E, et al. Early and late case fatality after hospitalization for acute coronary syndrome in France, 2010-2015. Arch Cardiovasc Dis 2019;112:754-764.
4) Li X, Ge Z, Kan J, et al. Intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes (IVUS-ACS): a two-stage, multicentre, randomised trial. Lancet 2024; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00282-4.
5) Ge Z, Kan J, Gao X, et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet 2024; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00473-2.
6) Usman MS, Siddiqi TJ, Anker SD, et al. Effect of SGLT2 inhibitors on cardiovascular outcomes across various patient populations. J Am Coll Cardiol 2023;81:2377-2387.
7) von Lewinski D, Kolesnik E, Tripolt NJ, et al. Empagliflozin in acute myocardial infarction: the EMMY trial. Eur Heart J 2022;43:4421-32.
8) James S, Erlinge D, Storey RF, et al. Dapagliflozin in myocardial infarction without diabetes or heart failure. NEJM Evid 2024;3(2).
9) Butler J, Jones WS, Udell JA, et al. Empagliflozin after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2024. DOI:10.1056/NEJMoa2314051.
10) Hernandez AF, Udell JA, Jones WS, et al. Effect of empagliflozin of heart failure outcomes after acute myocardial infarction: Insights from the EMPACT-MI trial. Circulation 2024. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.124069217.
11) Udell JA, Petrie MC, Jones WS, et al. Left ventricular function, congestion, and effect of empagliflozin on heart failure risk after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. April 06, 2024. Epublished DOI:10.1016/j.jacc.2024.03.405.
